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总是乏力胸闷,一查竟是左肺神秘“消失”了!

2022-01-17 15:14:55来源: 新华网

74岁的阮大妈(化名)平时身体健朗,可是最近几个月总觉得乏力,稍微活动后就有点胸闷气急、心跳加快,休息一会儿症状会好转,因此自己也没有太在意。阮大妈的儿子放心不下,1个月前,劝说阮大妈去医院看看。

不查不知道,一查真是吓一跳!当地医院的胸部CT看不到阮大妈的左肺,取而代之的是整个左胸腔的巨大肿物。对肿物进行了穿刺,穿刺病例提示为“孤立性纤维瘤”。

什么是孤立性纤维瘤?

孤立性纤维瘤,是一种较罕见的疾病,它可发生于任何年龄,40~70岁患者最多见,也无性别差异。

它好发于浆膜、硬脑膜和深部软组织,约30%的病例起源于胸腔(包括胸膜、肺实质、纵膈)。

胸腔内的孤立性纤维瘤40%~60%的患者在就诊时存在非特异性肺部症状,常为咳嗽、呼吸急促或胸痛。偶尔可因气道阻塞出现咯血和阻塞性肺炎。它可在很大尺寸时仍保持无症状。

而未被偶然发现的大型肿瘤可能因机械性压迫引起症状,如压迫下腔静脉导致下肢水肿,或压迫心脏。高达20%的胸膜肺孤立性纤维瘤病例可能伴杵状指(趾)和肥大性肺性骨关节病。

一般做个胸部CT就可以发现胸腔内肿瘤,完整切除肿瘤是它的主要治疗方式。这种肿瘤一般为惰性,不会出现局部或远处复发,但是10%~25%肿瘤会复发。

冬瓜大的肿瘤长满整个胸腔 手术情况非常复杂

阮大妈查出这种病,全家人非常紧张,四处托人咨询。经人介绍,来到了浙江大学医学院附属邵逸夫医院胸外科何正富主任医师的门诊。

何主任看到病情后,也非常吃惊,因为平时看到的胸腔肿瘤最大也就十几公分,这种长满整个胸腔的肿瘤也是第一次遇见。在CT上仔细测量,直径达26cm*20cm*12cm,相当于一个普通冬瓜大小的肿瘤藏在了胸腔里!

术前的胸片,原来肺的区域完全被肿瘤占据

医生立马安排阮大妈住院。病人入院后,何主任及其团队非常重视,详细完善各种术前检查,包括心肺功能评估,是否可以耐受全麻胸腔手术;气管镜检查,评估肿瘤是否侵入支气管;PET-CT检查,评估肿瘤活性,是否有恶性成分。

检查全部完成,各项指标预示可以手术,并且可以耐受手术。

但是这个手术仍有几个问题困扰着医生。首先是麻醉诱导,因为病人左侧胸腔全是肿瘤,纵膈已经受压,偏向右侧,而这个手术需要右侧卧位,肿瘤更是会压迫心脏,麻醉诱导以后,血流动力学发生改变,严重可能会心脏骤停。

其次是手术方案,由于肿块巨大,胸腔几乎没有空间可以进行操作,肿瘤周围都是人体最重要的血管和组织(包括心脏、肺、支气管、主动脉和其起始的分支、食道、无名静脉、以及膈神经和迷走神经等),是否侵犯或者黏连未知,操作有稍微一点的偏差可能就会引起大出血,几乎是没有容错率可言。

最后是术后问题,因为肺长期压迫不张,术后的肺是否可以顺利张开,张开后会不会引起复张性的肺水肿?依然未知。医生立马安排阮大妈住院。病人入院后,何主任及其团队非常重视,详细完善各种术前检查,包括心肺功能评估,是否可以耐受全麻胸腔手术;气管镜检查,评估肿瘤是否侵入支气管;PET-CT检查,评估肿瘤活性,是否有恶性成分。

检查全部完成,各项指标预示可以手术,并且可以耐受手术。

但是这个手术仍有几个问题困扰着医生。首先是麻醉诱导,因为病人左侧胸腔全是肿瘤,纵膈已经受压,偏向右侧,而这个手术需要右侧卧位,肿瘤更是会压迫心脏,麻醉诱导以后,血流动力学发生改变,严重可能会心脏骤停。

其次是手术方案,由于肿块巨大,胸腔几乎没有空间可以进行操作,肿瘤周围都是人体最重要的血管和组织(包括心脏、肺、支气管、主动脉和其起始的分支、食道、无名静脉、以及膈神经和迷走神经等),是否侵犯或者黏连未知,操作有稍微一点的偏差可能就会引起大出血,几乎是没有容错率可言。

最后是术后问题,因为肺长期压迫不张,术后的肺是否可以顺利张开,张开后会不会引起复张性的肺水肿?依然未知。

MDT护航手术切下12斤肿瘤

情况复杂,何正富主任医师联合麻醉科陈钢主任医师团队、心脏外科张伟民主任医师团队以及重症监护室高建平副主任医师团队组成MDT小组,对围手术期的策略进行了详细总结。麻醉科负责术中的平稳、胸外科专注手术的细节、心脏外科进行保驾护航、重症监护室提供术后的安全过渡。

一切准备就绪,12月27日中午,一场大战开始。

首先是进行麻醉诱导,气管插管,进行股动静脉置管,以备不时之需(若出现大出血及时进行体外循环)。然后,摆放手术的体位,这一步颇为关键,因为可能有心脏骤停风险。摆体位的时候,医生们都屏着气紧张地看着心电监护。所幸,可能的意外没有发生,大家总算稍微松了一口气。

接下来,就到了最关键的手术时刻了。手术由何主任亲自主刀,祝子逸副主任医师一助,王云震主治医师二助。消毒铺巾后,首先在病人的第五肋间表皮上划了一道30cm左右的切口,然后仔细分离皮下组织以及肌肉,慢慢地向胸腔内部进军。打开胸腔的瞬间,一大块灰白的“肉块”跃入眼帘,随后就是刀尖的舞蹈,何主任全神贯注,仔细地分离肿块与周围的组织,幸运的是肿块并未侵犯大血管以及心脏等重要脏器。

随着时间一分一秒的流逝,突然何主任喊了一声,“把盆子拿过来!”只见何主任捧着一大块“肉”装进了铁盆中,整整的一大盆。这一刻,整个手术间的人终于可以把憋着的气彻底松下了。

台下将肿瘤测量,直径约有28cm*22cm*10cm,重量足足有12斤。随着麻醉医师的膨肺动作,被“欺负”多年的左肺终于再现。整个手术,出血仅300ml,从开胸到关胸用时160分钟。

手术结束,阮大妈被送入重症监护室,在高建平副主任医师主任及其团队的悉心照料下,病人并未发生复张性肺水肿。第二天复查胸片,左肺已经完全看不出是经历过“大风雨”的模样。术后第二天拔除气管插管,术后第四天回到病房,拔除胸引管,术后第6天复查各项指标正常后,回家!

术后胸片,左肺再次出现,与正常无异

收拾行李回家前,阮大妈竖着大拇指说了句:“邵逸夫医院真牛,何主任真牛!”

科普小知识什么是纵膈肿瘤?

纵膈肿瘤,顾名思义,是长在纵膈处的肿瘤。那什么是纵膈呢?它是左右纵隔胸膜之间的器官、结构和结缔组织的总称。

纵隔呈矢状位,位于胸腔正中偏左,上窄下宽,前短后长。纵隔的前界为胸骨,后界为脊柱胸段,两侧为纵隔胸膜,上界是胸廓上口,下界是膈。纵膈以胸骨角为界分为上下纵膈,以心包为界分为前、中、后纵膈。

前纵隔位于胸骨体与心包之间,非常狭窄,是胸腺瘤、皮样囊肿和淋巴瘤的好发部位。中纵隔位于前、后纵隔之间,中纵隔是心包囊肿的多发部位。后纵隔位于心包与脊柱胸部之间,为支气管囊肿、神经瘤、主动脉瘤与膈疝等的多发部位。这些肿瘤一般都可以通过胸部CT检出,早发现早治疗效果最佳。

后纵隔位于心包与脊柱胸部之间,为支气管囊肿、神经瘤、主动脉瘤与膈疝等的多发部位。

这些肿瘤一般都可以通过胸部CT检出,早发现早治疗效果最佳。(编辑 李闯)





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